問診票


※ 大人用の問診票は2枚ありますが、白黒で両面印刷の1枚または片面印刷で2枚のどちらでも構いません。

  問診票の記入はできるだけご来院予定日の間近でお願いします。

  問診票をコピー後、記入して持ってきていただけると、鍼灸の初鍼料(1,000円)またはその他の施術初回料(500円)

  が無料となります。

 

 大人用 2枚 

 子供用 1枚 

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大人用問診票-1.jpg
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鍼灸以外の方は、1枚目のみコピーし記入して下さい。


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